第1条、私、有光磐明は、私が将来何らかの病気になり、それが不治のものであり、その　　病気が原因で死が迫っている場合において、私の家族及び私の医療に携わる方々に自　　らの死のあり方について、次のとおり希望します。
　　　私の病気が、不治の状態にあると診断を受けた場合には、延命のみを目的とする措　　置は避け、苦痛を和らげる最小限の措置にとどめて、人間としての尊厳を保つ安らか　　な最後、すなわち、尊厳死が迎えられるよにご配慮をお願いします。
第2条、私がこのような尊厳死を望む理由は、約30年前、父が胃がんにより入院治療を受　　けたが、その末期は見るに忍びなく、早く楽にしてあげたいと願った切実な体験があ　　ったからである。
第3条、この宣言書は、あらかじめ私の家族である
　　妻　　Ｔ子（昭和２３年2月21日生）
　　長女　Ｓ子（昭和50年4月29日生）の了解を得て作成したもので、私の意思が尊重さ　　れることを希望します。
第4条、警察・検察等におかれましては、私の意思にそった措置をとった医師に追訴の対　　象とすることのないようお願いします。民事上の責任も免れるものとします。
第5条、上記の私の希望は、私自身が心身ともに健全な状態にあるときに記したもので　　　す。
　　　　　　　平成24年12月4日　作成　有光磐明

　　（これは、本田桂子著、公証人林　恵氏のものを参考にして作成した）